فرم

این فرم از سوی کار گروه حفظ سلامت نظام اداری بررسی می گردد، بمنظور امکان بررسی هر چه بهتر و همچنین افزایش سرعت عمل، خواهشمند است در گزارش اعلامی زمان، مکان، مشخصات فرد/ افراد، و... بصورت دقیق ارایه گردد.
1) مشخصات گزارش
1) شهرستان:
2) شهر/ روستا:
3) مورخ:
2- شرح گزارش:
در صورت تمایل مشخصات فردی خود را به منظور امکان مذاکره و دریافت نکات مبهم تکمیل فرمایید. بدیهی است مشخصات گزارش دهنده محرمانه تلقی می گردد
3- مشخصات گزارش دهنده
1) نام و نام خانوادگی:
2) نام پدر:
3)شماره شناسنامه:
4) کد ملی:
5) محل صدور شناسنامه
استان :
شهرستان:
6) تاریخ تولد
روز:
ماه:
سال:
7) کد پستی ده رقمی:
8) میزان تحصیلات:
9) شغل:
10)محل اشتغال:
11) آدرس پستی:
12) محل اشتغال:
13) مشترک گاز طبیعی:	بلی خیر
در صورت مشترک بودن، شماره اشتراک پانزده رقمی درج شود:
14) تایید الکترونیکی (ثبت حروف):

آمار كاربران